Pour vos règlements CB à l'ordre de la coopérative d'autopartage Citiz Grand Est (SCIC Auto'trement), veuillez remplir les champs :
Citiz Grand Est
5 rue Saint-Michel
67000 Strasbourg
Tel : +33388237347
✉ Envoyer un e-mail

Vos informations

*
Champs obligatoires
*
*
i Nom du porteur de la carte
*
*
Nom du porteur de la carte
i Prénom du porteur de la carte
*
*
Prénom du porteur de la carte
i Date de naissance
*
*
Date de naissance
i Votre adresse e-mail
*
*
Votre adresse e-mail
i Votre adresse e-mail (Confirmation)
*
*
Votre adresse e-mail (Confirmation)
i Montant à régler
*
*
Montant à régler
i Indiquez votre numéro client ou adhérent Citiz
Indiquez votre numéro client ou adhérent Citiz
i Indiquez le nom de votre société si ce paiement la concerne
Indiquez le nom de votre société si ce paiement la concerne
i Référence de commande
Référence de commande