1

Renseignez

2

Vérifiez

3

Payez

Bienvenue sur notre page de paiement sécurisée


Merci de régler votre facture grâce au formulaire de paiement sécurisé ci-dessous.
Dès réception du paiement, nous vous enverrons la facture par mail.
Si vous souhaitez que la facture soit envoyée à une autre adresse merci de remplir la zone "message d'accompagnement" avec vos noms et adresse.


Clinique Rive Gauche
49-55 Allées Charles de FitteBP17616
31076 TOULOUSE CÉDEX
Tel : +33826303031
✉ Envoyer un e-mail

Vos informations

*
Champs obligatoires
requiredDcfName
*
*
Référence
i Notre référence (N° de dossier de 8 chiffres)
*
*
i Notre référence (N° de dossier de 8 chiffres)
Nom
i Nom
*
*
i Nom
Prénom
i Prénom
*
*
i Prénom
Adresse
i Adresse
*
*
i Adresse
Code postal
i Code postal
*
*
i Code postal
Ville
i Ville
*
*
i Ville
Téléphone
i Numéro de téléphone
*
*
i Numéro de téléphone
E-mail
i Adresse e-mail pour l'envoi de la facture acquittée
*
*
i Adresse e-mail pour l'envoi de la facture acquittée
E-mail (Confirmation)
i Adresse e-mail pour l'envoi de la facture acquittée (Confirmation)
*
*
i Adresse e-mail pour l'envoi de la facture acquittée (Confirmation)
Montant à régler
i Montant à régler
*
*
i Montant à régler
Message d'accompagnement
i Message d'accompagnement du paiement
i Message d'accompagnement du paiement