1

Renseignez

2

Vérifiez

3

Payez

Bienvenue sur notre page de paiement sécurisée


Merci de régler votre facture grâce au formulaire de paiement sécurisé ci-dessous.
Dès réception du paiement, nous vous enverrons la facture par mail.
Si vous souhaitez que la facture soit envoyée à une autre adresse merci de remplir la zone "message d'accompagnement" avec vos noms et adresse.


Clinique Rive Gauche
49-55 Allées Charles de FitteBP17616
31076 TOULOUSE CÉDEX
Tel : +33826303031
✉ Envoyer un e-mail

Vos informations

*
Champs obligatoires
Référence
*
*
Nom
*
*
Prénom
*
*
Adresse
*
*
Code postal
*
*
Ville
*
*
Téléphone
*
*
E-mail
*
*
E-mail (Confirmation)
*
*
Montant à régler
*
*
Message d'accompagnement