1

Renseignez

2

Vérifiez

3

Payez

Bienvenue sur notre page de paiement sécurisée
INSERM DR Nord-Ouest
6 RUE DU PROFESSEUR LAGUESSE
59000 LILLE

Vos informations

*
Champs obligatoires
Colloque/ Formation (Congress name/Workshop)
i Participant
*
*
Nom,Prénom (Name, First name ) participant
i Participant
*
*
Bénéficiaire facturation ( Beneficiary of invoice)
i Organisme ou Particulier
*
*
Adresse (Invoice address)
i Organisme ou Particulier
*
*
Ville (City)
i Organisme ou Particulier
*
*
Code postal ( Zip code )
i Organisme ou Particulier
*
*
Pays (Country)
i Organisme ou Particulier
*
*
E-mail
i Adresse e-mail de l'internaute
*
*
Montant à régler
i Montant à régler
*
*
SIRET (Only French Companies)
i Entreprises Françaises / Only French Companies
TVA UE (Only Europeans Companies)
i Entreprises Européennes/Only Europeans Companies
Téléphone (Phone Number)
i Référence du client
Message complémentaire (Additional comments)
i Référence du client